금감원, 암수술 후 요양치료 받고 입원일당 보험금 청구 ‘불가’

암 수술 후 요양병원에서 항암치료와 무관하게 후유증 완화를 위한 요양치료를 받았다면, 보험사에 입원일당 보험금을 청구할 수 없다는 금융 당국의 가이드라인이 나왔다.

금융감독원은 23일 ‘상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해, 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다. 암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다는 것이다.

금감원은 또 입원비의 경우 약관상 지급일 수 한도가 180일을 초과하면 보험금이 지급되지 않는다고 밝혔다. 또 동일한 상해 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회 입원으로 간주해 각 입원 일수를 합산하기 때문에 유의해야 한다고 소개했다. 수술비 보험금도 ‘∼수술’이라는 명칭과 관계 없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 밝혔다.

이 경우 약관상 ‘수술’이라 함은 ‘치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위’로 정의했다. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경차단 등은 제외했다.

금감원은 또 진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급이 가능하다고 안내했다. 

후유장해 보험금의 경우 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 ‘영구적인’ 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다고 소개했다. 다만 한시적인 장해 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다고 덧붙였다.

 이의현 기자 yhlee@viva2080.com