대법원 "'암 1차 발생 부위 기준 보험금 지급' 약관, 설명 없이 적용 못해"

암보험에서 '일차성 암이 확인되는 경우 최초 발생한 부위를 기준으로 분류해 보험금을 지급한다'는 약관은 보험계약의 핵심적 사항이므로 미리 계약자에게 설명하지 않았다면 적용할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 최근 A씨가 B보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 패소한 원심판결을 깨고 사건을 부산지법에 돌려보냈다.

A씨는 2015년 일반암 진단 확정 시 암 진단비 2000만 원, 암 수술비 200만 원을 받는 B사 보험에 가입했다. 다만, 갑상선암일 경우 암 진단비 400만 원, 암 수술비 40만 원을 지급받는 조건이었다.

A씨는 2018년 12월에 입원해 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 함께 받았다. 보험사는 전이암은 일차성 암이 확인되는 경우 최초 발생 부위를 기준으로 분류한다는 특별약관을 근거로 A씨에게 갑상선암에 해당하는 암 진단비와 암 수술비 440만 원을 지급했다.

이에 A씨는 보험계약 체결 당시 해당 내용에 관해 설명을 듣지 못했다며, 보험사가 일반암에 해당하는 진단비와 수술비 합계 2200만 원을 지급해야 한다면서 소송을 제기했다.

쟁점은 암의 분류 기준을 정한 특별약관에 대해 보험사가 설명할 의무가 있는지 여부였는데, 1심과 2심의 판단이 엇갈렸다. 1심은 A씨의 주장을 받아들여 B사가 2200만원을 지급하라고 원고 승소판결했지만 2심은 해당 특약에 대한 보험사의 설명 의무를 인정하지 않았다.

대법원은 해당 약관이 암의 분류기준을 정한 '분류특약'에 해당한다고 판단했다. 이에 "무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항이고 중요한 내용"이라며 설명의무 대상이라고 인정했다.

또 일반인의 경우 특별한 설명 없이는 전이암이 최초 발생 부위를 기준으로 갑상선암에 대한 보장만 부여된다는 사실을 예측하기 어려울 것이라고 덧붙였다.

대법원은 "애초 암발생 부위 기준 분류조항이 설명의무의 대상이 되는지에 관해 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다"며 이번 사건이 소액 사건에 해당하지만 법령해석의 통일을 위해 판단했다고 설명했다.

대법원은 다만 A씨가 갑상선암에 해당하는 진단비와 수술비를 받았음에도 2차 암 진단비와 수술비 보험금 전액을 청구한 것과 관련해서는 "최종적으로 일반암 기준 보험금이 지급되면 충분하다"며 보험사는 기 지급된 금액을 제외하고 차액만큼 지급하면 될 것이라고 사실상 판시했다.

이의현 기자 yhlee@viva2080.com